Ριζική Υστερεκτομή : Ατλαντας Επέμβασης


 

Η ριζική υστερεκτομή είναι η επέμβαση που εκτελείται σε διηθητικό καρκίνο τραχήλου μήτρας σταδίων Ιβ1 , ΙΙα , και κατ επιλογήν σε στάδιο Ιβ2 και Ια2 . Το στάδιο Ια1 θεωρείται θεραπευθέν αν η ιστολογική εξέταση της   κωνοειδούς  εκτομής είναι ικανοποιητική .

 

Η ριζική υστερεκτομή είναι μια μεγάλη και βαρειά επέμβαση . Στην σελίδα αυτή θα παρουσιαστούν με φωτογραφική λεπτομέρεια οι χρόνοι της εγχείρησης .

 

 

 

ΠΡΟΣΟΧΗ

Οι εικόνες που εμπεριέχονται εδώ μπορεί να σας αποβούν δυσάρεστες .

 

 

 


Διάνοιξη Και Αρχική Εκτίμηση


Η εγχείρηση αρχίζει με μια εκτεταμένη τομή Maylard ή μια χαμηλή μέση υπομφάλια . Στις περισσότερες περιπτώσεις , ο ομφαλός αντικατοπτρίζει το επίπεδο του διχασμού της αορτής . Επομένως , συνίσταται η επέκταση της τομής κεφαλικά περίπου 2 με 3 εκατοστά για την επαρκή έκθεση των ανατομικών δομών . Αν χρησιμοποιηθεί αυτόματος διαστολέας τότε πρέπει να ληφθεί υπόψη η πίεση που αυτός ασκεί στους ορθούς κοιλιακούς και στην κάτω επιγάστρια αρτηρία και πρέπει να χαλαρώνεται κατά την διάρκεια της επέμβασης για βελτίωση της κυκλοφορίας . Αν χρησιμοποιηθεί διαστολέας τύπου Balfour (όπως αυτός που χρησιμοποιείται σε όλα τα χειρουργεία που περιγράφονται εδώ) αυτός πρέπει να τοποθετηθεί με τέτοιο τρόπο ώστε να μήν συμπιέζει έντερο , μηριαία αγγεία ή το μηριαίο νεύρο .
Πριν την έναρξη της πυελικής επέμβασης τα κοιλιακά όργανα και το τοιχωματικό περιτόναιο εξετάζονται για πιθανή μεταστατική εντόπιση της νόσου . Εκτελείται ψηλάφηση του ήπατος , όπως επίσης και της περιοχής του τρίποδα του Haller – κοιλιακό πλέγμα . Η κάτω επιφάνεια του διαφράγματος είναι ιδιαίτερα τρωτή σε μεταστατικές εντοπίσεις , και πιο ειδικά το δεξί ημιδιάφραγμα όπου τα παρα-αορτικά λεμφαγγεία περνούν από την κοιλιακή χώρα στο μεσοθωράκιο . Το μεσεντέριο του λεπτού και του παχέως εντέρου καθώς και οι ορογόνιες επιφάνειες τους ελέγχονται . Το επίπλουν απλώνεται και ελέγχεται επισκοπικά και ψηλαφητικά .
Σε αυτό το σημείο αντιμετωπίζονται και συνυπάρχουσες συμφύσεις . Το έντερο εκτοπίζεται προς την άνω κοιλιά και συγκρατείται εκεί με κομπρέσες . Η εκτίμηση της πυέλου αρχίζει μετά από τις προαναφερθείσες κινήσεις . Η ψηλάφηση του τραχήλου της μήτρας εκτελείται και με τα δύο χέρια , από την ορθομητρική και την κυστεομητρική πτυχή αντίστοιχα . Η ψηλάφηση των έξω λαγονίων αγγείων εντοπίζει και την λεμφαδενική παροχέτευση της πυέλου . Ψηλαφητοί και ύποπτοι λεμφαδένες μπορεί να ανακαλυφθούν σε αυτό το σημείο . Τονίζεται εδώ ότι αυτές οι διεργασίες δεν μπορούν να γίνουν εάν το χειρουργικό πεδίο δεν έχει προετοιμαστεί επαρκώς . Αναφέραμε την αμφίχειρη ψηλάφηση του τραχήλου και την αναζήτηση λεμφαδένων πάνω στα λαγόνια αγγεία , κινήσεις που δεν μπορούν να γίνουν διαμέσου μιας ανεπαρκής τομής ή ανάμεσα σε προπίπτοντα εντερικά τμήματα .
Ένα άλλο σημαντικό σημείο της πυελικής ψηλάφησης είναι η εκτίμηση των παραμητρίων . Αυτή η κίνηση μπορεί να αποκαλύψει νόσο που δεν είχε εντοπιστεί με την κλινική εξέταση υπό αναισθησία ή όχι . Αν κάποιο από τα παραμήτρια είναι σκληρό στην ψηλάφηση ή έχει βράχυνση τότε η επέμβαση περιπλέκεται σε μεγάλο βαθμό , διότι αμέσως αλλάζει η σταδιοποίηση της ασθενούς από χειρουργήσιμο σε μη χειρουργήσιμο στάδιο . Το μείζων ερώτημα είναι αν σε αυτή την στιγμή με το νέο εγχειρητικό δεδομένο , ο χειρουργός θα προχωρήσει ή όχι στην επέμβαση . Ο χρόνος δηλαδή της ψηλάφησης των παραμητρίων είναι μια δικλείδα ασφαλείας για τον εντοπισμό νόσου πέραν του τραχήλου σε περιοχές που θα αιμορραγήσουν αρκετά εάν προσπελαστούν με την τυπική μεθοδολογία . Όταν υπάρχει ένδειξη εξωτραχηλικής νόσου μπορούμε να εγκαταλείψουμε την επέμβαση εκτός και αν κριθεί ότι ολόκληρη η νόσος μπορεί να αφαιρεθεί σε υγιή όρια . Φυσικά το πλάγιο πυελικό τοίχωμα πρέπει να είναι ελεύθερο νόσου .

 

Η καλή προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εκτέλεση ριζικής υστερεκτομής . Η τομή σε αυτό το περιστατικό είναι μέση υπερ-υπομφάλια . Διαμέσου της τομής αυτής ο χειρουργός δύναται να ψηλαφίσει επαρκώς τον δουγλάσειο , τον τράχηλο , τα παραμήτρια και τους πυελικούς και παρα-αορτικούς λεμφαδένες . Η ανάσπαση του εντέρου προς τα πάνω και εκτός του πεδίου γίνεται με την τοποθέτηση κομπρεσσών . Με τον τρόπο αυτό γίνονται αδρώς εμφανή διάφορα ανατομικά στοιχεία , όπως τα λαγόνια αγγεία και ο ουρητήρας .

 

 


Διατομή και διαχωρισμός πετάλων πλατέως συνδέσμου


 

Διάνοιξη και μερική κατάσπαση κυστεομητρικής πτυχής πριν την αποκοπή του στρογγύλου συνδέσμου . Ο μπλε χρωματισμός οφείλεται στην έγχυση Blue Patente για την ανεύρεση του φρουρού λεμφαδένα .

 

 


Παρασκευή περικυστικού και περιορθικού χώρου και πεδίου λεμφαδενεκτομίας


 

Ο πλατύς σύνδεσμος της μήτρας αποτελεί το κλειδί για την είσοδο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο . Ο ίδιος ο σύνδεσμος είναι ουσιαστικά μια αναδίπλωση του περιτόναιου πάνω στον στρογγύλο και τον κρεμαστήρα σύνδεσμο . Αποτελείται από δύο πέταλα , το πρόσθιο και το οπίσθιο . Το πρόσθιο πέταλο είναι η περιτοναϊκή αναδίπλωση πάνω από τον στρογγύλο , ενώ το οπίσθιο , η αντίστοιχη περιτοναϊκή αναδίπλωση πάνω από τα ωοθηκικά αγγεία . Η χρησιμοποίηση των πλάνων που προσφέρουν αυτά τα δύο πέταλα αποτελεί επιτακτική ανάγκη για την εκτέλεση της ριζικής υστερεκτομής . Στο σχέδιο διακρίνεται ο διαχωρισμός των πετάλων μετά την διατομή του στρογγύλου συνδέσμου .

 

 

Στις επόμενες φωτογραφίες θα απεικονιστούν οι χειρισμοί που αναφέρονται στα διαγράμματα , και συγκεκριμένα

Απολίνωση στρογγύλου
Απολίνωση κρεμαστήρα
Μερική κατάσπαση κυστεομητρικής
Διάνοιξη πετάλων πλατέως συνδέσμου
Επέκταση της τομής του οπισθίου πετάλου μέχρι την έκφυση του κρεμαστήρα
Αναγνώριση διχασμού λαγονίου
Αναγνώριση ουρητήρα πάνω στο οπίσθιο πέταλο του πλατέως (οπίσθια περιτοναϊκή πτυχή)
Δημιουργία πεδίου λεμφαδενεκτομίας ως συνέπεια των παραπάνω χειρισμών
Παρασκευή ουρητήρα μέχρι το πρώτο τμήμα του καναλιού

 


Αναγνώριση και Παρασκευή Ουρητήρα και Δημιουργία Ανώτερου Πεδίου Λεμφαδενεκτομής ως συνέπεια των παραπάνω χειρισμών .


Οι ουρητήρες είναι οπισθοπεριτοναϊκά όργανα . Στο επίπεδο της εισόδου της πυέλου , ο ουρητήρας βρίσκεται να εφιππεύει την κοινή λαγόνιο αρτηρία . Στη συνέχεια κατέρχεται και περνάει κάτω από τα μητριαία αγγεία και τον ηβοτραχηλικό (ή αλλιώς κυστεοτραχηλικό) σύνδεσμο για να εισέλθει στην ουροδόχο κύστη . Το τμήμα της πορείας του ουρητήρα κάτω από τα μητριαία και τον κυστεοτραχηλικό σύνδεσμο ονομάζεται "κανάλι ουρητήρα" . Η παρασκευή του ανώτερου τμήματος του ουρητήρα προϋποθέτει την διάνοιξη και ανάσπαση του περιτόναιου . Η είσοδος γίνεται από τα πέταλα του πλατέως συνδέσμου (τα οποία είναι αναδιπλώσεις του περιτόναιου) . Ο κρεμαστήρας παρασκευάζεται και δεν απολινώνεται αμέσως , όχι μόνο γιατί μερικές φορές θέλουμε να διατηρήσουμε την ωοθήκη , αλλά και γιατί η έλξη του ανασηκώνει το περιτόναιο και βοηθά στην διάνοιξη . Η διάνοιξη του περιτόναιου αποκαλύπτει τα μεγάλα αγγεία , τον ουρητήρα , και το "ανώτερο" πεδίο λεμφαδενεκτομής . Τα πεδία λεμφαδενεκτομής που δημιουργούνται έτσι , είναι των λεμφαδένων κοινής και έξω λαγονίου και των λεγόμενων interiliac λεμφαδένων , εκείνων δηλαδή που εντοπίζονται ανάμεσα στην έσω και στην έξω λαγόνια αρτηρία . Το "κατώτερο" πεδίο λεφμαδενεκτομής αποτελείται από τους λεμφαδένες του θυροειδούς βόθρου και τους έσω βουβωνικούς λεμφαδένες . Η χρησιμοποίηση των όρων "ανώτερο" και "κατώτερο" πεδίο λεμφαδενεκτομής είναι για περιγραφικούς λόγους , δεν αποτελεί επίσημη ορολογία . Για παράδειγμα , υπάρχει και ψηλότερο πεδίο λεμφαδενεκτομής , το παρα-αορτικό , και εκείνο του επιπέδου της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας .

 

 

 

 

Πορεία της τομής του περιτόναιου προς την έκφυση του κρεμαστήρα . Η τομή μπορεί να γίνει με διαθερμία , ή με ψαλίδι Metzenbaum . Προτιμάται η εκτέλεση της τομής επί τα εκτός του κρεμαστήρα . Προσέξτε ότι το σιγμοειδές έχει μετατοπιστεί προς τα πάνω και συγκρατείται από την κομπρέσα με τέτοιο τρόπο ώστε το περιτόναιο να είναι τεντωμένο και να επιτρέπει την επισκόπηση των δομών που βρίσκονται κάτω από αυτό . Η έλξη στην μήτρα τεντώνει τον κρεμαστήρα και βοηθάει στην παρασκευή .

 

Δημιουργία περιτοναϊκού παραθύρου στο οπίσθιο πέταλο του πλατέως συνδέσμου

 

 Σύλληψη αριστερού στρογγύλου συνδέσμου . Αμβλεία διάνοιξη παραθύρου πλατέως συνδέσμου . Η τομή του περιτόναιου έχει φτάσει λίγο παραπάνω από τον χιασμό του κρεμαστήρα με τα λαγόνια αγγεία . Η μήτρα έλκεται σταθερά , αλλά όχι πολύ ισχυρά προς τα πάνω και δεξιά—αντίθετα από την πλευρά που παρασκευάζεται . Η έλξη αυτή θα ήταν αδύνατη εάν τα παραμήτρια ήταν διηθημένα (στάδιο ΙΙΒ—μη χειρουργήσιμο) και ταυτόχρονα επικίνδυνη , αφού η νεοαγγείωση των παραμητρίων θα προκαλούσε αιμορραγία .

 

 

  

Σύλληψη στρογγύλου συνδέσμου , αποκοπή αυτού και περαιτέρω επέκταση της τομής του περιτόναιου προς την έκφυση του κρεμαστήρα , αυτή τη φορά με ψαλίδι Metzenbaum . Ο μακρύς μίσχος του κρεμαστήρα επιτρέπει την ευκολότερη μετατόπιση της ωοθήκης αν αυτό είναι επιθυμητό .

 

 

Διατομή δεξιού στρογγύλου και παρασκευή προσθίου πετάλου πλατέως συνδέσμου με αμβλεία δακτυλική αποκόλληση . Στο συγκεκριμένο περιστατικό , η αλληλουχία κινήσεων διαφέρει στην δεξιά πλευρά , διότι υπάρχει σύμφυση μεταξύ του τυφλού και του οπισθίου πετάλου του πλατέως συνδέσμου . Στην αριστερή πλευρά δεν υπήρχαν συμφύσεις μεταξύ του σιγμοειδούς και του πλατέως συνδέσμου . Οι χρόνοι της επέμβασης προσαρμόζονται ανάλογα με τις συνθήκες , αλλά ο αντικειμενικός σκοπός παραμένει ο ίδιος . Η κίνηση αυτή αποσκοπεί στην έναρξη της παρασκευής της προσπέλασης του περικυστικού χώρου , αλληλουχία που θα περιγραφεί με λεπτομέρεια σε επόμενο τμήμα , αλλά παρουσιάζεται εδώ για να εξηγηθεί η έλλειψη του στρογγύλου συνδέσμου από τις φωτογραφίες που ακολουθούν . Προσέξτε την προσεκτική αποκόλληση του προσθίου από το οπίσθιο πέταλο του πλατέως συνδέσμου , και η διατήρηση του πλάνου του προσθίου πετάλου για την μετέπειτα παρασκευή της κυστεομητρικής πτυχής .

 

Επέκταση της τομής του περιτόναιου προς την έκφυση του κρεμαστήρα . Το οπίσθιο πέταλο του πλατέως συνδέσμου προσφέρει το οδηγό πλάνο για την τομή αυτή . Με την ευκαιρία , σημειώνονται στην εικόνα τα επιφανειακά σημεία των οπισθοπεριτοναϊκών ανατομικών δομών . ΠΑΝΤΟΤΕ οφείλουμε να γνωρίζουμε που βρισκόμαστε . Αν η τομή μας ήταν ανεπαρκής , δηλαδή μικρή σε μέγεθος , τα σημεία αυτά δεν θα ηταν ορατά .

 

Συμφυσιόλυση του μίσχου του κρεμαστήρα από το τυφλό .

 

 

Δημιουργία οπής στο οπίσθιο πέταλο του πλατέως συνδέσμου .

 

Σύλληψη κρεμαστήρα με δύο λαβίδες και αμβλεία δακτυλική αποκόλληση του οπίσθιου πετάλου του πλατέως συνδέσμου .

 

Παρασκευή πορείας ουρητήρα (δεξιά) . Μετά την αποκόλληση του περιτοναίου διακρίνουμε τον ουρητήρα που εφιππεύει πάνω στα αγγεία . Το σημείο αυτό αποτελεί την είσοδο του ουρητήρα στην ελάσσονα πύελο .

 

Παρασκευή πορείας ουρητήρα (δεξιά) . Έχοντας αναγνωρίσει τον ουρητήρα , παρασκευάζεται και το κατώτερο τμήμα της πορείας του μέχρι το ουρητηρικό κανάλι .

 

Παρασκευή πορείας ουρητήρα (δεξιά) . Το περιτόναιο αποκολλάται από τον ουρητήρα με ψαλίδι . Προσέξτε τη φορά της μύτης του ψαλιδιού που βεβαιώνει ότι ο ιστός που θα αποκοπεί περιέχει μόνον περιτόναιο .

Παρασκευή πορείας ουρητήρα (δεξιά) . Παρασκευή κατώτερου τμήματος ενδοπυελικής πορείας του ουρητήρα πρίν την είσοδο στο ουρητηρικό κανάλι .

 

Παρασκευή πορείας ουρητήρα (δεξιά) . Συνέχεια παρασκευής ενδοπυελικού τμήματος ουρητήρα , δεξιά πλευρά

Παρασκευή πορείας ουρητήρα  . Συνέχεια παρασκευής ενδοπυελικού τμήματος ουρητήρα , δεξιά πλευρά

 

 

 

Αναγνώριση και παρασκευή του ουρητήρα πάνω στην περιτοναϊκή πτυχή—συνέχεια του οπισθίου πετάλου του πλατέως συνδέσμου .

 

Η πορεία του μεσαίου τμήματος του ουρητήρα από την είσοδο στην ελάσσονα πύελο μέχρι το ουρητηρικό κανάλι . Διακρίνονται οι περιτοναϊκές πτυχές δεξιά και αριστερά που χρησιμοποιήθηκαν για την παρασκευή .

 

Οι υπερκείμενοι της έξω λαγονίου αρτηρίας λεμφαδένες έχουν αφαιρεθεί . Προσέξτε την εφίππευση του ουρητήρα στο σημείο διχασμού των λαγονίων . * Λεμφαδένας με ελάχιστη ποσότητα μπλε χρωστικής . Η έξω λαγόνιος φλέβα δεν είναι ακόμα εμφανής , διότι βρίσκεται κάτω από την έξω λαγόνιο και επί τα εκτός της έσω λαγονίου αρτηρίας . Η προσπέλαση στην φλέβα απαιτεί την προσεκτική λεμφαδενεκτομή του συγκεκριμένου ιστού (**) που θα αποσταλεί ως λεμφαδένες έσω λαγονίου (στην διεθνή βιβλιογραφία οι λεμφαδένες αυτοί αναφέρονται και ως interiliac ) .

 

Πεδίο λεμφαδενεκτομής των έσω λαγονίων λεμφαδένων (interiliac) . Η έσω λαγόνιος φλέβα είναι ακριβώς πίσω από αυτούς τους ιστούς .

 

 

Ερωτήσεις - Απαντήσεις            [back to top]


 

 

 


 

 

Δείτε Επίσης


 

 

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες


[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]