Αντιπηκτική αγωγή στην εγκυμοσύνη


 

Υπάρχουν δύο βασικές αιτίες που μια έγκυος γυναίκα λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή στην εγκυμοσύνη

1) Ως προφύλαξη για πιθανά θρομβοεμβολικά επεισόδια , που αφορά στη τόσο μητέρα (θρόμβωση φλεβών , εγκεφαλικά , κλπ) όσο και στο αναπτυσσόμενο έμβρυο (πολλαπλές μαιευτικές επιπλοκές , από ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης , πλακουντιακή ανεπάρκεια μέχρι θρόμβωση ομφαλίδος και ανεξήγητο εμβρυϊκό θάνατο) .

2) Ως προφύλαξη για πιθανή αποβολή , στα πλαίσια του συνδρόμου των καθ'έξιν αποβολών , που η αιτιολογία του έχει καθοριστεί (μετά από έλεγχο) ότι είναι θρομβοφιλικής φύσεως .

Έτσι, με βάση και την κλινική κατάσταση της εγκύου, πρέπει να γίνεται ο σχετικός έλεγχος για την αντιμετώπιση τέτοιου είδους προβλημάτων. Ο έλεγχος αυτός συμπεριλαμβάνεται στις προγεννητικές εξετάσεις και στις μηνιαίες εξετάσεις της εγκύου . Παρόλαυτά , κανένας έλεγχος δεν είναι τόσο πλήρης , και φυσικά , κάθε έλεγχος προσαρμόζεται στις ανάγκες της εκάστοτε εγκύου . Υπάρχουν δηλαδή περιπτώσεις που χρειάζεται περισσότερο εκτεταμένος έλεγχος από ότι εφαρμόζεται σε μια εγκυμοσύνη χωρίς προβλήματα . Το λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι το άλφα και το ωμέγα της διαχείρησης της εγκυμοσύνης . Δεν μπορούμε να βασιστούμε μόνο στα εργαστηριακά αποτελέσματα , και φυσικά δεν μπορούμε να κάνουμε όλες τις διαθέσιμες εξετάσεις (θα μας τελειώσουν τα λεφτά , δεν καλύπτονται όλα από τα ταμεία ! ) . Δεν έχουν όλες οι έγκυες ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή .

Αλλαγές της εγκυμοσύνης

Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης συμβαίνουν πολλαπλές αλλαγές σε όλα σχεδόν τα επιμέρους συστήματα του οργανισμού , από το ενδοκρινικό και νευρικό μέχρι το ουροποιητικό και το κυκλοφορικό σύστημα της εγκύου γυναίκας . Πιό συγκεκριμένα , οι αλλαγές του κυκλοφορικού συστήματος αποσκοπούν κυρίως :

1) Στην αύξηση του συνολικού όγκου κυκλοφορούντων υγρών (κατακράτηση υγρών , που προκαλεί πτώση του αιματοκρίτη από αιμοαραίωση , μια φυσιολογική διεργασία)

2) Αύξηση της ικανότητας για πήξη του αίματος (η φύση προετοιμάζει την έγκυο για την - αναπόφευκτη - απώλεια αίματος στον τοκετό)

Πολύ επιγραμματικά λοιπόν , οι φυσιολογικές αλλαγές της εγκυμοσύνης , οι οποίες ΠΡΕΠΕΙ να λάβουν χώρα , έχουν ώς παράπλευρα αποτελέσματα :

1) την φλεβική στάση

2) τη μεταβολή της ισορροπίας του αιμοστατικού μηχανισμού και επομένως πιθανά σημεία «υπερπηκτικότητας»

Η «υπερπηκτικότητα» στην περίοδο της εγκυμοσύνης είναι αποτέλεσμα και της αύξησης των παραγόντων της πήξης (φυσιολογικό φαινόμενο) και της μείωσης των φυσικών ανασταλτών της (επίσης φυσιολογικό φαινόμενο) , όπως είναι η πρωτεΐνη C και ο περιορισμός της δραστηριότητας της ινωδόλυσης (διάλυση του θρόμβου) . 

 

Τη φλεβική στάση ευνοούν διάφοροι παράγοντες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως :

α) τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και 

β) η πίεση που προκαλεί η διογκωμένη μήτρα στα αγγεία της πυέλου . 

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι ο κίνδυνος μια γυναίκα να πάθει κάποια θρόμβωση ή εμβολή κατά τη διάρκεια της κύησης είναι περίπου 5-6 φορές μεγαλύτερος απ’ ό,τι σε μία γυναίκα που δεν είναι έγκυος . Η εγκυμοσύνη είναι απο τη φύση της μια θρομβογενής περίοδος . 

Μερικές έγκυες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις άλλες .

Οι κυριότεροι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση η και στη λοχεία είναι:

1) Ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη από τα 35 χρόνια (διπλασιάζεται ο κίνδυνος).

2) Παχυσαρκία πάνω από 80 κιλά.

3) Καισαρική τομή .

4) Ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου ή πνευμονικής εμβολής (ποσοστό υποτροπής 5% - 15%).

5) Πολυτοκία - (πάνω από 4)

6) Ακινητοποίηση .

7) Προεκλαμψία.

8) Θρομβοφιλία συγγενής ή επίκτητη (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο).
 

Αποβολές Και Επιπλοκές   

Οι επανειλημμένες αποβολές (πάνω από τρεις ή κατά άλλους πάνω από δύο) είναι συχνό πρόβλημα που απασχολεί το 1% - 2% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα αίτια είναι ποικίλα,όπως:
Ανωμαλίες της μήτρας (5%).
Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (5%).
Λοιμώξεις (5%).
Ορμονικοί παράγοντες (5%).
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (35%).
Άλλα αντισώματα (5%).
Μετάλλαξη του παράγοντα V (παράων Leiden).
Άλλες διαταραχές αιμόστασης (10%).
Χωρίς σαφή εξήγηση (20%).

Προσοχή : Η ποσόστωση των αιτιών αναφέρεται μόνο στον πληθυσμό των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές . Τα ποσοστά δηλαδή αναφέρονται σε γυναίκες με δύο ή τρείς αποβολές . Δεν αναφέρονται στη γυναίκα που είχε μία αποβολή μόνον . Ο αναγνώστης πρέπει να καταλάβει τη διάκριση μεταξύ της τυχαίας - σποραδικής - αποβολής και των καθ'έξιν αποβολών . Η Σποραδική αποβολή (sporadic miscarriage) είναι η πιο συχνή επιπλοκή της πρόωρης εγκυμοσύνης και η αλήθεια είναι ότι οι περισσότερες σποραδικές αποβολές δεν γίνονται αντιληπτές ούτε από την ίδια την γυναίκα , διότι γίνονται σε τόσο πρώϊμο στάδιο που δεν προκαλούν ούτε καθυστέρηση ! Δύο ή τρεις συνεχόμενες τεκμηριωμένες αποβολές είναι ένα λιγότερο συνηθισμένο φαινόμενο , και αυτό θεωρείται μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα . Οι σποραδικές αποβολές θεωρείται ότι αντιπροσωπεύoυν κυρίως την αποτυχία των ανώμαλων γενετικά ή / και χρωμοσωμικά εμβρύων , ένας τρόπος "φυσικής επιλογής" εμβρύων . Οι επαναλαμβανόμενες αποβολές θεωρούνται ότι έχουν πολλαπλές αιτίες , συμπεριλαμβανομένων των γονικών χρωμοσωμικών / γενετικών ανωμαλιών , τις μητρικές θρομβοφιλικές διαταραχές , τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού και διάφορες ενδοκρινικές διαταραχές . Σε αυτήν τη σελίδα , θα αναπτύξω (όσο είναι δυνατόν για μια σελίδα βέβαια) , το αιτιακό υποσύνολο των καθ'έξιν αποβολών που αντιμετωπίζεται με αντιπηκτική αγωγή .

Καθ'έξιν αποβολές με θρομβοφιλικό υπόβαθρο

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα σχετίζονται συχνά με αποβολές του 1ου τριμήνου. Η συγγενής θρομβοφιλία έχει σχετιστεί κυρίως με αποβολές του 2ου τριμήνου. Σε ποσοστό 49% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές έχει αποκαλυφθεί κάποια μορφή θρομβοφιλίας και κυρίως του παράγοντα V (Leiden). Τελευταία φάνηκε ότι η μετάλλαξη τόσο του παράγοντα V (Leiden) όσο και της προθρομβίνης τριπλασιάζειτον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου.

Διαταραχές στο γονίδιο της ομοκυστεΐνης έχουν συσχετιστεί με αποβολές κυρίως πρώιμα στην εγκυμοσύνη, ενώ η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ βρέθηκε στο 2,9% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές.

Μαιευτικές επιπλοκές όπως η προεκλαμψία, η αποκόλληση του πλακούντα, η ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης και το νεκρό έμβρυο οφείλονται εν μέρει σε θρομβώσεις των αγγείων του πλακούντα και έχουν συσχετιστεί με θρομβοφιλική διάθεση , κληρονομική ή / και επίκτητη .

Ποιες Γυναίκες Κινδυνεύουν ;

Χαμηλού κινδύνου ασθενείς
·                            Οικογενειακό ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου.
·                            Ασθενείς με έλλειψη πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S ή ετεροζυγωτία παράγοντα Leiden με ή χωρίς ιστορικό φλεβοεμβολικής νόσου.
·                            Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς
·                            Ασθενείς με ομοζυγωτία παράγοντα Leiden ή χωρίς προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό.
·                            Ασθενείς με ένα επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και θρομβοφιλία.
·                            Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών ή βαριάς προεκλαμψίας ή και θρομβοφιλία.
Υψηλού κινδύνου ασθενείς
·                            Ασθενείς με οξύ θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην παρούσα κύηση.
·                            Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες.
·                            Ασθενείς με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
·                            Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
·                            Ασθενείς με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων με ή χωρίς επεισόδιο φλεβοεμβολικής νόσου.

  Η  α ν τ ι μ ε τ ώ π ι σ η   

 Προκειμένου να αποφασίσουμε το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που θα δώσουμε για τη θεραπεία ή την προφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λάβουμε υπόψη μας:

α) την ασφάλεια του αντιπηκτικού που χορηγούμε για το έμβρυο και τη μητέρα,
β) την αποτελεσματικότητα του αντιπηκτικού φαρμάκου και 
γ) το δοσολογικό σχήμα για τη θεραπεία του οξέος επεισοδίου ή για την προφύλαξη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τον τοκετό, αλλά και κατά τον θηλασμό.
1. Ασφάλεια του χορηγούμενου αντιπηκτικού για το έμβρυο και τη μητέρα:

Τόσο η κλασική ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες δε διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς θεωρούνται ασφαλείς για το έμβρυο. Αντιθέτως, τα κουμαρινικά διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκές ανωμαλίες και αιμορραγική διάθεση. Οι μητρικές επιπλοκές από τα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την οστεοπόρωση και θρομβοπενία από την ηπαρίνη και τη νέκρωση δέρματος από τα κουμαρινικά.

2. Αποτελεσματικότητα αντιπηκτικών στην κύηση: 

Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία και στην προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια στην κύηση, με κάποιες επιφυλάξεις για τις γυναίκες με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται ότι πλεονεκτούν σε σχέση με την κλασική ηπαρίνη, γιατί δε χρειάζεται τακτικός αιματολογικός έλεγχος.
Η ηπαρίνη ή οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες πρέπει να διακόπτονται 24 ώρες προ της πρόκλησης τοκετού ή της προγραμματισμένης καισαρικής.
Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου μπορεί να συνεχιστούν μέχρι 4 - 6 ώρες προ του τοκετού. Επί αυτομάτου τοκετού δίνονται ειδικά φάρμακα που προφυλάσσουν από την αιμορραγία. Σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις αυτές απαγορεύεται η επισκληρίδιος αναισθησία. Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες επαναχορηγούνται 12 ώρες μετά τον τοκετό. Όλα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι ασφαλή σε θηλάζουσες μητέρες.

 

Ε ι δ ι κ ή   α ν τ ι π η κ τ ι κ ή   α γ ω γ ή     


 Γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές (πάνω από δύο) πρέπει (εκτός των άλλων) να ελέγχονται και για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. 

Μια και μόνον αποβολή δεν είναι συνώνυμο με την φράση "επανειλλημένες αποβολές" . Το πιό συχνό αίτιο πρώϊμων αποβολών (early abortions) ήταν , και είναι ακόμα οι χρωμοσωμικές και γενετικές ανωμαλίες .

Αν στις αποβολές περιλαμβάνονται μία ή περισσότερες του 2ου τριμήνου, πρέπει να γίνεται έλεγχος για συγγενή θρομβοφιλία. 


Επίσης, γυναίκες με ιστορικό

1) βαριάς ή υποτροπιάζουσας προεκλαμψίας

2) γεννήσεως νεογνού με καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης,

3) αποκόλλησης πλακούντα

5) ανεξήγητου ενδομήτριου θανάτου

πρέπει να κάνουν έλεγχο για συγγενή θρομβοφιλία και για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Οι γυναίκες αυτές ενδεχωμένως να οφεληθούν αν λάβουν κατά τη διάρκεια της κύησης χαμηλή δόση ασπιρίνης (100 mg) ή / και  προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
Γυναίκες ομόζυγες στην ομοκυστεΐνη (MTHFR) πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ προ της σύλληψης ή το νωρίτερο δυνατό μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης.
Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές, και
1. πολλαπλές αποβολές
2. εμβρυϊκό θάνατο 2ου ή 3ου τριμήνου
3. προεκλαμψία, ενδομήτριο θάνατο ή αποκόλληση πλακούντα
συνιστάται να λαμβάνουν χαμηλή δόση ασπιρίνης σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ΚΑΙ ιστορικό φλεβοθρόμβωσης λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Στην εγκυμοσύνη συνιστάται θεραπευτική δόση (όχι απλά προφυλακτική) και μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολής θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και πιθανή αποβολή. Συνιστώνται προφυλακτική δόση ηπαρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης.
Πρέπει να τονιστεί ότι οποιοδήποτε από τα πιο πάνω προβλήματα εντοπίζεται σε μια έγκυο ή σε μια γυναίκα που έχει αποβάλει και θέλει να προχωρήσει σε επόμενη εγκυμοσύνη μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία, αρκεί να αναζητηθούν τα αίτια και να ακολουθηθεί η απαραίτητη αγωγή.
Είναι σκόπιμο να καταλάβει ο αναγνώστης-ια ότι ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΕΙ Η ΜΗΤΡΙΚΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΥΓΕΙΑ . Οι θρομβοφιλικές επιπλοκές επηρεάζουν και τους δύο .

 

        [back to top]

 

 

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες


[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]